ASKEP PADA KLIEN DENGAN CVA

ASKEP PADA KLIEN DENGAN CVA + HEMIPARESE

ISTILAH-ISTILAH

 Activity : Energetic action or State Of Movement.

 Aktivitas : Kualitas atau proses penggunaan energi atau penyelesaian suatu efek.

 Intoleransi aktifitas : Penurunan dalam kapasitas fiologis seseorang untuk melakukan aktivitas sampai tingkat yang dibutuhkan.

 Konsep Imobilitas :

Secara umum, ada beberapa macam keadaan imoblitas, antara lain :

a.Imobilitas Fisik :

Suatu keadaan dimana seseorang mengalami pembatasan fisik yang sebabkan oleh factor lingkungan maupun oleh keadaan orang tersebut.

b. Imobilitas Intelektual :

Dapat disebabkan kurang pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya. Misalnya pada kerusakan otak karena proses penyakirt atau kecelakaan.

c. Imobilitas Emosional :

Dapat menyebabkan perubahan interaksi social yang sering terjadi akibat penyakit.

ETIOLOGI.

Ada beberapa factor yang menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas, diantaranya sebagai berikut :

1. Kerusakan Neuromuskuler.

Missal : CVA, Parkinson, Multiple Sklerosis, Arthritis.

2. Kerusakan Muskuloskeletal :

Missal : Fraktur.

3. Bedrest.

4. Nyeri atau ketidak nyamanan:

Misal : Nyeri Post OP.

5. Ketidak seimbangan antara suplay oksigen dengan penggunaan oksigen.

ASUHAN KEPERAWATAN.

1. PENGKAJIAN.

Sumber Informasi atau data dari :

· Klien

· Perawat lain

· Catatan klien.

· Keluarga.

1. RIWAYAT KEPERAWATAN.

Hal-hal yang perlu dikaji adalah :

· Riwayat aktifitas atau latihan yang meliputi

1. ADL,

2. Toleransi aktifitas,

3. Jenis dan frekuensi latihan,

4. Dan factor pemnyebab mobilisasi.

· Jika terjadi perubahan mobilisasi maka perlu dikaji

1. Kapan munculnya,

2. Dan frekuensinya, penyebabnya,

3. Bagaimana masalah tersebut mempengaruhi kehidupan sehari-hari,

4. Apakah klien mengetahui cara mengatasi masalahnya

5. Dan apakah metodenya efektif.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Hal-hal yang dikaji :

1) Bentuk Tubuh.

Dikaji saat klien duduk dan berdiri, untuk mengidentifiksi :

- Perubahan moral sbagai hasil pertimbangan dan perkembangan.

- Kesalahan postur dan pengetahuan untuk memelihara postur yang benar.

- Factor yang menyebabkan kesalahan fostur, seperti kelelehan atau rendahnya harga diri.

- Kelemahan otot atau perubahan system lain.

a. Sikap (Kebiasaan yang dilakukan seseorang).

Perawat mengamati klien dari depan, belakang dan samping.

b. Pandangan lateral.

Masalah penurunan sikap pada umumnya terjadi ketika seseorang berdiri. Misal:

o Leher lebih maju.

o Perut agak menonjol (agar tidak terjadi lordois).

o Lutut menunjukkan adanya hiperextensi. LBP dan kelelahan adalah langkah orang dengan kesalahan posture.

c. Pandangan Anterior.

Normalnya jika dipandang dari segi anterior :

o Pada garis vertical dari pusat gravitasi tubuh (lokasi terletak pada garis tengah antara umbilicus dan simfisis pubis) dan jatuh tepat diantara kaki dan tengah-tengah dahi.

o Ukuran bahu dan pinggul seimbang.

o Jari-jari kaki maju.

o Bentuk seimbang mulai dari pantella dan pertengahan pergelangan mata kaki sampai kedua atau ketiga jari kaki.

d. Pandangan Posterior.

Normalnya :

o Ukuran bahu dan pinggul seimbang.

o Tulang belakang lurus, tidak bengkok kesamping.

o Yang terpenting tubuh lebih maju kesebelah luar kaki.

2) Cara Duduk.

Perawat mengkaji dengan cara memandang klien dari samping.

Normalnya :

- Kepala dan dada sama, tetapi lumbal sedikit bengkok kearah anterior karena pembengkokan panggul.

- Berat badan dipusatkan pada pantat dan paha.

- Kedua kaki menapak dilantai (satu kaki didepan yang lain) lengan dari siku sampai jari dipai untuk mencegah tertariknya tulang bahu keatas dan kebawah.

3. Gaya Berjalan.

Perawat mwngkaji gaya berjalan klien dengan melihat dalam ruangan atau menyuruh klien berjalan pada jarak 10 langkah dan pobservasi :

- Kepala tegak, pandangan lurus kedepan, dan tulang belakang tegak lurus.

- Jari kaki dan tulang tempurung lutut lebih maju.

- Tumit dihentakkan dahulu sebelum jari kaki.

- Kaki dorsal difleksikan saat melakukan tindakan.

- Lengan maju bertentangan dengan gerakan kaki.

- Adanya gravitasi.

Tahap persiapan.

- Berjalan dengan pelan, terkoordinasi dan berirama, tumpuan berat badan dikaki.

- Prosedur berjalan minimal tubuh melakukan gerakan kesamping dengan kepala lurus.

- Berjalan dengan mudah.

Perlu juga dikaji hal seperti :

- Jumlah langkah dalam satu menit (normal 70 sampai 100 langkah permenit).

- Kebutuhan klien akan alat bantu.

4. Penampakan Dan Pembesaran Sendi.

Pengkajian fisik meliputi infeksi, palpasi, pergerakan aktif dan pasif.

Hal-hal yang perlu dikaji :

- Adakah bengkak dan kemerahan, mengidentifikasikan adanya luka atau inflamasi.

- Adakah deformitas, seperti pembesaran atau pengecilan tulang.

- Kesimetrisan otot.

- Adakah crepitasi.

- Adkah peningkatan suhu.

- Tingkat pergeseran sendi.

5. Kemampuan Dan Pembatasan Pergerakan.

Hal yang dikaji :

- Pengaruh penyakit terhadap kemampuan untuk berpindah.

- Alat Bantu yang dikehendaki.

- Yang membatasi pergerakan seperti infuse.

- Gejala mental dan kemampuan mengikuti perintah.

- Keseimbangan dan koordinasi, jika klien akan dipindahkan dari bed.

- Adanya hipertensi ortostatic sebelum pemindahan (meliputi : denyut nadi, tekanan darah, pusing).

- Tingakat kenyamanan.

- Berat badan, memindahkan pasien obesitas memerlukan bantuan orang lain atau pemindah hidrolik.

- Pengelihatan.

- Ketrampilan perawat dan kekuatan fisik.

6. Massa otot dan kekuatan otot.

Pengkajian kekuatan dan kemampuan gerak untuk mengurangi resiko ketegangan otot.

7. Toleransi Aktifitas.

Jika aktifitas terlalu menguras energi dan terlalu lama, maka akan terjadi perubahan-perubahan :

- Wajah pucat.

- Pusing atau lemah.

- Denyut jantung atau pernafasan melebihi batas normal.

- Perubahan irama jantung dan pernapasan menjadi tidak teratur.

- Melemahnya denyut nadi.

- Dispnea, nafas pendek dan nyeri dada.

- Diastole berubah 10 mmHg atau lebih.

8. Kemampuan Fisik.

Meliputi : pengukuran lingkar, pengukuran lipat kulit, tes langkah, pengkajian kekuatan otot, dan pengkajian fleksibilitas sendi.

- Pengukuran lingkar meliputi : dada, pinggang, pinggul, lengan atas, paha, betis, dan pergelangan kaki.

- Pengukuran lipat kulit, mengindikasikan jumlah lemak, areanya : trisep, sub scapula, suprailiak, dan paha.

- Tes langkah Harvard, klien melangkah ke atras dan kebawah masing-masing 17 inchi selama 3 menit jika mampu. Pergerakan berikut ini merupakan satu langkah kaki kiri naik, kaki kanan naik, kaki kiri turun, kaki kanan turun. Rata-rata minimal melakukan 24 langkah permenit.

- Fleksibelitas sendi dapat dikaji dengan memerintah klien untuk menyentuh ibu jari kaki beberapa kali. Rata-rata 1-3 inchi didepan ibu jari.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut NANDA diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan masalah aktifitas atau imobilitas antara lain:

1. Intoleransi Aktifitas.

Karakteristik :

- Kelemahan atau kelelahan verbal.

- Respon aktivitas yang abnormal.

- Misalnya : perubahan denyut nadi, tekanan darah atau EKG yang berakibat arritmia atau ischemia.

- Ketidak nyamanan atau dispnea.

Factor yang berhubungan :

- Bedrest, immobilitas, kelemahan otot, ketidak seimbangan antara pemenuhan dan kebutuhan okxigen.

2. Resiko Tinggi Terjadi Intoleransi Aktifitas.

Factor resiko :

- Riwayat intoleransi masa lalu, status kesehatan buruk atau bedrest, masalah sirkulasi atau respiratory atau nyeri, tidak pengalaman tentang aktivitas.

3. Perubahan Mobilitas Fisik.

Karakteristik :;

- Ketidakmampuan untuk bergerak diatas tempat tidur, ketidakmampuan untuk berpindah atau ambulasi.

- Keterbatasan ROM dari sendi aktif.

- Penurunan kekuatan dan control atot.

- Penurunan tonus otot.

Factor yang berhubungan :

- Intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan, nyeri atau ketidak nyamanan, perubahan neuromuscular, perubahan musculoskeletal, perubahan cognitive, depresi, kecemasan.

4. Resiko Tinggi Terjadi Sindrome Disure.

Factor resiko :

- Paralysis, imobilisation, nyeri

Menurut Gordon (1993, P, 165) intoleransi aktivitas, dan perubahan mobilitas fisik terdiri dari 4 tingkatan yaitu :

Intoleransia Aktifitas :

Tingkat I : Jalan pada permulaannya, naik tangga 1x tingkat atau lebih, dengan nafas lebih rendah dari nafas normal.

Tingkat II : Berjalan 1 blok kota 500 kaki, mendaki 1 tingkat lebih lambat tanpa berhenti.

Tingkat III: Berjalan tidak lebih dari 50 Kaki tanpaberhenti, tidak dapat mendaki 1 tingkat anak tangga tanpa berhenti.

Tingkat IV : Dispnea dan kelelahan saat istirahat.

Perubahan Mobilitas Fisik :

Tingkat I : Membutuhkan alat Bantu.

Tingkat II : Membutuhkan asisten, supervise, atau belajar dari orang lain.

Tingkat III : Membutukan pertolongan dari orang lain dan alat Bantu.

Tingakt IV : Tidak mandiri dan tidak berpartisipasi pada pergerakan.

PERENCANAAN

Tujuannya adalah :

h Untuk mencegah komplikasi karena immobilitas.

h Untuk memulihkan atau meningkatkan kemampuan ambulasi atau berpartisipasi dalam beraktivitas.

h Untuk mencegah injuri dan jatuh

Lanjutannya : request via email to erfand@plasa.com

About these ads

2 responses to “ASKEP PADA KLIEN DENGAN CVA

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s